Page 27 - Protocolos version 1.1
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 VERSIÓN 1.1
📋 Ficha telefónica Cribaje COVID-19 Modelo 2
Protocolos de higienización y seguridad en los establecimientos sanitarios de óptica y en otros lugares de ejercicio profesional
        CRIBAJE COVID-19
Fecha
     Nombre
Número ficha
           Fecha nacimiento
Óptico-Optometrista
          Consulta optometría
SI
NO
Consulta contactología
SI
NO
            PREGUNTAS
SI
NO
       ¿Ha pasado el COVID-19?
         ¿Hace más de 14 días que no tiene síntomas?
          EN CASO NEGATIVO:
SI
NO
       ¿Tiene usted algún síntoma como fiebre, tos, estornudos, malestar general, dificultad para respirar, fatiga, pérdida de gusto u olfato, trastornos gastrointestinales o dolor de cabeza?
         ¿Tiene algún síntoma ocular como ojo rojo, escozor, picor, fotofobia de forma aguda?
         En cuanto al entorno, ¿convive, ha convivido o ha tenido contacto con personas diagnosticadas o en cuarentena por el COVID-19 en las dos últimas semanas?
         ¿Tiene alguna enfermedad crónica como asma, EPOC, diabetes?
         ¿Está inmunodeprimido o en tratamiento con inmunosupresores?
         SE LE HAN TRANSMITIDO LAS RECOMENDACIONES
          TIPO DE PACIENTE
   ALTO RIESGO
VULNERABLE
       FIRMA PACIENTE
       © Elaboración: Consejo General de Colegios de Ópticos-Optometristas, 2020.
INMUNE/BAJO RIESGO































































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