Page 27 - Protocolos version 1.1

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VERSIÓN 1.1
📋 Ficha telefónica Cribaje COVID-19 Modelo 2
Protocolos de higienización y seguridad en los establecimientos sanitarios de óptica y en otros lugares de ejercicio profesional
CRIBAJE COVID-19
Fecha
Nombre
Número ficha
Fecha nacimiento
Óptico-Optometrista
Consulta optometría
SI
NO
Consulta contactología
SI
NO
PREGUNTAS
SI
NO
¿Ha pasado el COVID-19?
¿Hace más de 14 días que no tiene síntomas?
EN CASO NEGATIVO:
SI
NO
¿Tiene usted algún síntoma como fiebre, tos, estornudos, malestar general, dificultad para respirar, fatiga, pérdida de gusto u olfato, trastornos gastrointestinales o dolor de cabeza?
¿Tiene algún síntoma ocular como ojo rojo, escozor, picor, fotofobia de forma aguda?
En cuanto al entorno, ¿convive, ha convivido o ha tenido contacto con personas diagnosticadas o en cuarentena por el COVID-19 en las dos últimas semanas?
¿Tiene alguna enfermedad crónica como asma, EPOC, diabetes?
¿Está inmunodeprimido o en tratamiento con inmunosupresores?
SE LE HAN TRANSMITIDO LAS RECOMENDACIONES
TIPO DE PACIENTE
ALTO RIESGO
VULNERABLE
FIRMA PACIENTE
© Elaboración: Consejo General de Colegios de Ópticos-Optometristas, 2020.
INMUNE/BAJO RIESGO